別記様式（第１１条関係）
　横　６ｃｍ　　　　　（裏）	　	　縦　９ｃｍ　　　　　（表）	
農業委員会等に関する法律
　　（報告、調査等）
　第三十五条　農業委員会は、その所掌事務を遂行するため必要があるときは、農地等の所有者、農業者その他の関係者に対しその出頭を求め、若しくは必要な報告を徴し、又は委員、推進委員若しくは職員に農地等に立ち入らせて必要な調査をさせることができる。
　２　前項の規定により立入調査をする委員、推進委員又は職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者の要求があるときは、これを提示しなければならない。
　３　第一項の規定による立入調査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはならない。	　	　第　　　　　号
　　　　　　　　証

　　現住所
氏名
生年月日
　　右の者は、群馬県伊勢崎市農業委員会の　　　であることを証する。
　　任期は　　年　月　日から　　年　月　日とする。
　　　　年　　月　　日
伊勢崎市農業委員会　　印