様式第1号(第2条関係)

　	※整理番号	　	
	※受理年月日	年　　月　　日	
	※交付年月日	年　　月　　日	
	※交付番号	　	

意見書交付申請書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市消防長

　	氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
住所	　	

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律(昭和42年法律第149号)第36条第2項に定めるところにより、貯蔵施設等の設置の許可を受けたいので、意見書を交付されたく別添関係書類を添えて申請します。