様式第2号(第3条関係)

　	※整理番号	　	
	※受理年月日	年　　月　　日	
	※交付年月日	年　　月　　日	
	※交付番号	　	

意見書交付申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市消防長

　	氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
住所	　	

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則(平成9年通商産業省令第11号)第56条第2項に定める貯蔵施設等の変更の許可を受けたいので、意見書を交付されたく別添関係書類を添えて申請します。