様式第1号(第15条関係)
(表)
救助活動報告書　　　　　　　　　　　	救助番号	
	　	
　伊勢崎消防署長　　様
　　　　　　　　により出動したので、次のとおり報告します。	年　　　　月　　　　日

特別救助隊
　　	
事故種別	覚知別	発生場所別	活動別	
火災	交通	水難	自然	機械	建物等	ガス及び酸欠	破裂	その他	固定	携帯	ＩＰ	加入固定	加入携帯	自己	警察	駆け付け	その他	屋内	屋外	その他	有	無	
建物	他																		住居	その他	道路	内水面	その他				
																					高速	他						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　																			
指令日時	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　時　　　　　分　　	
発生場所	　	
出動	時　　　分	救助所要時間	分	出動隊員名	
現場到着	時　　　分	救助人員	人	隊長	　	
救助開始	時　　　分	現場までの距離	km	副隊長	　	
救助完了	時　　　分	人命検索活動	□有　　□無	隊員	　	
活動終了	時　　　分	連携機関等	　	隊員	　	
現場引揚	時　　　分			隊員	　	
帰署	時　　　分			隊員	　	
気象情報	天候	風向	風速　　　m／s	気温　　℃	湿度　　　　％	
警報注意報	注意報	警報	積雪　　　　cm	
　その他の出動車両	　	
被救助者	住所	氏名	年齢	性別	救出時の状況	
	　	　	歳	　	　	
	　	　	歳	　	　	
	　	　	歳	　	　	
	　	　	歳	　	　	
	　	　	歳	　	　	
使用資機材：	
隊員の異常の有無	□有　□無	　	
現場到着時の状況	
　	

(裏)
活動の概要	
　	
特記事項：	　	
　略図	N