様式第4号(第11条関係)
検査調書	
品名	　	登録番号又はシャシー番号	　	
契約年月日	　	
契約金額	　	
契約業者	　	
納入期日	　	
工期	　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
納入場所	　	
検査	第　　　　回	
検査年月日	　	
立会者職氏名	　	
検査意見	　	
　上記のとおり検査しました。

　　　　　　　年　　月　　日

検査員　　　　　　　　　　　
	
　　課
　　署	長	様