様式第１４号（第１０条関係）

申請内容変更届出書

年　　月　　日

(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　  
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ		　生年月日	年　　月　　日　	
支給（給付）決定障害者（保護者）氏名	個人番号：			
居住地	〒

電話番号	
フリガナ		続柄		
　支給決定に係る児　童　氏　名	個人番号：	　生年月日	年　　月　　日　	

届出書提出者	□支給（給付）決定障害者等（本人）　　□本人以外（下の欄に記入）	
氏名		　本人との関係		
住所	〒

電話番号　　　　　　　　	

変更事項
　（該当に○をしてください。）	支給（給付）決定障害者等に関すること	①氏名　　②居住地　　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　　⑤居住地　　⑥連絡先　　⑦保護者との続柄	
	その他		
変更内容	変更前		
	変更後		
※変更した内容を証する書類を添付すること。