様式第１５号（第１１条関係）

受給者証再交付申請書

(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

年　月　日

　受給者証の再交付について申請します。

　受給者証の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年
月日	年　月　日　	
支給（給付）決定
障害者（保護者）
氏名	　
個人番号：			
居住地	〒

電話番号	
フリガナ		続柄		
支給決定に係る
児童氏名	個人番号：	生年月日	年　月　日　	

申請書提出者	□支給（給付）決定障害者等（本人）　　□本人以外（下の欄に記入）	
　氏名		　本人との関係		
　住所	〒

電話番号	

申請の理由	
　１　汚損　　　　　２　紛失　　　　　３　その他
　具体的な状況

※従前使用していた受給者証を添付すること（紛失を除く。）。