様式第１８号（第１４条関係）

（介護給付費　訓練等給付費　障害児通所給付費）利用者負担額減額・免除申請書

(宛先)伊勢崎市長
年　　月　　日　
　次のとおり申請します。
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　

個人番号：			
			受給者証番号											
			通所受給者証
番　 　　号											
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
支給申請に係る児　童　氏　名	個人番号：			
		続柄		
　減額・免除申請理由		

サービス利用の状況	障害福祉サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
	障害児通所支援	利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護１２３４５	
		利用中のサービスの種類と内容等	

申請書提出者	□　申請者本人　　　　　　　□　申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏名	　	申請者との関係		
住所	〒
電話番号