様式第４号（第５条関係、第１５条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　　

（介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費）
支給（給付）決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました（（介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費）の支給）（及び）（利用者負担額減額・免除等）について、（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第２２条（及び）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第２９条）（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３４条）（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の７及び障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の１４）の規定に基づき次のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。
障害福祉サービス
受給者証番号											地域相談支援
受給者証番号											
支給（給付）決定障害者
（保護者）氏名		支給決定に係る児童氏名		
支給決定（給付）年月日		障害支援区分		障害支援区分の有効期間		

支給（給付）決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給（給付）量	有効期間	

				
	特記事項		
利用者負担上限月額	円	左の上限月額の適用期間	　	
特定障害者特別給付費
（施設入所支援）	日額　　　　　　　　　　円	左の給付費の適用期間	　	
特定障害者特別給付費
（共同生活援助・重度障害者等包括支援）	月額　　　　　　　　　　円	左の給付費の適用期間	　	

療養介護医療	公費負担者番号									公費受給者番号									
	療養介護医療（食事療養（生活療養）を除く。）の負担上限額	月額　　　　　　　　　　　円	食事療養（生活療養）負担上限額	月額　　　　　　　　　　　　　　円	
	上限額の適用期間		

教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、群馬県知事に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
 (1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。
 (2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
 (3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。