様式第２５号（第２０条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

伊勢崎市福祉事務所長　　　　　

モニタリング期間変更通知書

　　継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助について、次のとおり変更の決定をしましたので通知します。

障害福祉サービス
受給者証
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援
受給者証
番号	　										
通所受給者証番号												
変更に係る障害者
（保護者）		変更に係る
児童氏名	　	
変更後の
モニタリング期間		
障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証又は通所受給者証の提出期限及び提出先	提出先：　伊勢崎市　　　　　課　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

提出期限：　　　　年　　月　　日