様式第27号(第21条関係)
自立支援医療費支給認定通知書
第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
伊勢崎市福祉事務所長　　印　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった自立支援医療費の支給については、次のとおり認定し、自立支援医療受給者証を交付するので通知します。

受給者証番号								
受診者の氏名		
指定自立支援医療の種類		
指定自立支援医療を受ける医療機関	種類	名称	所在地・電話番号	
	病院・診療所			
	薬局			
	指定訪問看護事業者等			
負担上限月額		
支給認定の有効期間	から	
医療の具体的方針		
特記事項		
教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。