様式第30号(第21条関係)

自立支援医療費支給認定変更認定通知書
第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
伊勢崎市福祉事務所長　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました自立支援医療費の支給認定の変更については、次のとおり変更することと認定したので通知します。

受給者番号									
受診者の氏名		
変更後の支給認定の内容	変更事項	変更内容	
	指定自立支援医療機関	病院又は診療所		
		薬局		
		　指定訪問看護事業者等		
	　負担上限月額及び負担上限月額に関する事項		
	医療の具体的方針		

教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。