様式第34号(第24条関係)

自立支援医療費支給認定取消通知書
第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
伊勢崎市福祉事務所長　　印　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第57条第1項の規定により、次のとおり自立支援医療費の支給認定を取り消したので通知します。

受給者番号									
支給認定障害者等の氏名		
受診者氏名		
取消年月日	年　　月　　日	
取消しの理由		

自立支援医療受給者証を次のとおり返還してください。
1　返還先
2　返還期限　　　　　　年　　　月　　　日

教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。