様式第1号その1の3(第2条関係)
(展示室用)
利用許可申請書	受付番号	　	
	許可番号	　	
　　年　　月　　日
　(宛先)文化会館指定管理者
郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　
　次のとおり利用したいので申請します。
利用施設名	第1展示室(レセプションホール1)
　主催者控室
第2展示室(レセプションホール2)
第3展示室(レセプションホール3)
第4展示室
第5展示室	附属設備	入場料等	集合予定人員	ホール控	
		有・無	有・無	人	大・小	
利用日時	　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　日間)	
行事名	　	行事内容	　	備考	
会場責任者	氏名	　	電話	　　(　　)		
　基本利用料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　	午前	午後	夜間	計	　	　	
	午前9時から正午まで	回数	午後1時から午後5時まで	回数	午後6時から午後10時まで	回数				
第1展示室	　	　	　	　	　	　	　			
　	市民展示	　	　	　	　	　	　	　			
第2展示室	　	　	　	　	　	　	　			
　	市民展示	　	　	　	　	　	　	　			
第3展示室	　	　	　	　	　	　	　			
　	市民展示	　	　	　	　	　	　	　			
第4展示室	　	　	　	　	　	　	　			
　	市民展示	　	　	　	　	　	　	　			
第5展示室	　	　	　	　	　	　	　			
　	市民展示	　	　	　	　	　	　	　			
主催者控室	　	　	　	　	　	　	　			
合計	　	　	　	　	　			

基本利用料金	円	　	　	注記	
附属設備利用料金	円				
営利行為割増料50／100	円				
時間超過割増料50／100	円		　	
市外割増料　　30／100	円			
合計	円			
※太枠の中は、記入しないでください。