様式第3号その1の1(第3条関係)
（ホール用）
利用許可書	受付番号	　	
	許可番号	　	

(　　年　　月　　日申請)

郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり文化会館の利用を許可します。
利用施設名	ホール	附属施設	　　　　　　　日
開場　　：
開演　　：
終演　　：	　　　　日
　　　：
　　　：
　　　：	
	大	リハーサル仕込み	午前・午後・夜間	第1楽屋　第2楽屋　第3楽屋
第4楽屋　リハーサル室
主催者事務室　シャワー室(1・2)			
		本番	午前・午後・夜間				
	小	リハーサル仕込み	午前・午後・夜間	第5楽屋　第6楽屋
第7楽屋　シャワー室			
		本番	午前・午後・夜間				
利用日時	　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分から　　時　　分まで
　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分から　　時　　分まで
　　　　　　　　　(　日間)	入場料等	有料(　　　　)
会員制・関係者・無料	
		　	
行事名	　		
行事内容	　	集合予定人員	人		
会場責任者	氏名	　	電話	　　　　(　　　)		
　基本利用料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　	大ホール	小ホール	計	
	午前	午後	夜間	午前	午後	夜間		
	午前9時から正午まで	回数	午後1時から午後5時まで	回数	午後6時から午後10時まで	回数	午前9時から正午まで	回数	午後1時から午後5時まで	回数	午後6時から午後10時まで	回数		
リハーサル仕込み	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
無料	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1,000円以下	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1,001円以上
3,000円以下	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3,001円以上	平日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
附属施設	第1楽屋	第5楽屋	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	第2楽屋	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	第3楽屋	第6楽屋	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	第4楽屋	第7楽屋	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	リハーサル室	　	　	　	　	　	　	　	　	
	主催者事務室	　	　	　	　	　	　	　	　	
	シャワー室×(　　)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	

基本利用料金	円	　	　	注記	
附属設備利用料金	円	　			
時間超過割増料50／100	円	許可印	　	
市外割増料　　30／100	円			
合計	円