様式第3号その1の2(第3条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（会議室用）
利用許可書	受付番号	　	
	許可番号	　	
(　　年　　月　　日申請)

郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　　)　　　　　
　次のとおり文化会館の利用を許可します。
利用施設名	第1練習室　小会議室　　大会議室
第2練習室　特別会議室　和室
第3練習室　中会議室	附属設備	集合予定人員	ホール控	
		有・無	人	大・小	
利用日時	　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から　　　時　　分まで
　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から　　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　日間)	
行事名	　	行事内容	　	備考	
会場責任者	氏名	　	電話	　　(　　)		
　基本利用料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　	午前	午後	夜間	計	　	　	
	午前9時から正午まで	回数	午後1時から午後5時まで	回数	午後6時から午後10時まで	回数				
第1練習室	　	　	　	　	　	　	　			
　	会議室	　	　	　	　	　	　	　			
第2練習室	　	　	　	　	　	　	　			
　	会議室	　	　	　	　	　	　	　			
第3練習室	　	　	　	　	　	　	　			
　	会議室	　	　	　	　	　	　	　			
小会議室	　	　	　	　	　	　	　			
特別会議室	　	　	　	　	　	　	　			
中会議室	　	　	　	　	　	　	　			
大会議室	　	　	　	　	　	　	　			
和　　室	　	　	　	　	　	　	　			
合計	　	　	　	　	　			

基本利用料金	円	許可印	　	注記	
附属設備利用料金	円				
営利行為割増料50／100	円				
時間超過割増料50／100	円		　	
市外割増料　　30／100	円			
合計	円