様式第4号その1(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

利用料金承認申請書

　伊勢崎市文化会館条例第17条第2項の規定により、次のとおり文化会館の利用料金を(決定・変更)したいので、承認を求めます。
(1)ホール、会議室及び展示室
時間区分

利用区分	午前	午後	夜間	
	午前9時から正午まで	午後1時から午後5時まで	午後6時から午後10時まで	
大ホール	リハーサル及び仕込みに利用する場合	平日	　	　	　	
		休日等	　	　	　	
	入場料	無料	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
		1,000円以下	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
		1,001円以上3,000円以下	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
		3,001円以上	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
大ホール附属施設	第1楽屋	　	　	　	
	第2楽屋	　	　	　	
	第3楽屋	　	　	　	
	第4楽屋	　	　	　	
	リハーサル室	　	　	　	
	主催者事務室	　	　	　	
	シャワー室	　	　	　	
小ホール	リハーサル及び仕込みに利用する場合	平日	　	　	　	
		休日等	　	　	　	
	入場料	無料	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
		1,000円以下	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
		1,001円以上3,000円以下	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
		3,001円以上	平日	　	　	　	
			休日等	　	　	　	
小ホール附属施設	第5楽屋	　	　	　	
	第6楽屋	　	　	　	
	第7楽屋	　	　	　	
	シャワー室	　	　	　	
会議室等	第1練習室	　	　	　	
	　	会議等に利用する場合	　	　	　	
	第2練習室	　	　	　	
	　	会議等に利用する場合	　	　	　	
	第3練習室	　	　	　	
	　	会議等に利用する場合	　	　	　	
	小会議室	　	　	　	
	特別会議室				
	中会議室	　	　	　	
	大会議室	　	　	　	
	和室	　	　	　	
展示室等	第1展示室(レセプションホール1)	　	　	　	
	　	市民展示に利用する場合	　	　	　	
	第2展示室(レセプションホール2)	　	　	　	
	　	市民展示に利用する場合	　	　	　	
	第3展示室(レセプションホール3)	　	　	　	
	　	市民展示に利用する場合	　	　	　	
	第4展示室				
		市民展示に利用する場合				
	第5展示室				
		市民展示に利用する場合				
	主催者控室	　	　	　	

(2)附属設備
分類	名称	施設別	単位	利用料金	摘要	
舞台附属設備	オーケストラ・ピット	大ホール	一式	　	　	
	迫り	〃	一式	　	　	
	仮設花道	〃	一式	　	　	
	所作台	〃	一式	　	　	
	音響反射板	〃	一式	　	　	
	松羽目	〃	一式	　	　	
	演台	〃	一式	　	花台付	
	紗幕	〃	1張り	　	　	
	仮設花道	小ホール	一式	　	　	
	所作台	〃	一式	　	　	
	音響反射板	〃	一式	　	　	
	松羽目	〃	一式	　	　	
	演台	〃	一式	　	花台付	
	スクリーン	大ホール
小ホール
	一式	　	　	
	花道揚幕	〃	1張り	　	　	
	金屏風	〃	1双	　	　	
	平台	〃	1枚	　	　	
	大太鼓	〃	一式	　	　	
	毛せん	〃	1枚	　	　	
	長布団	〃	1枚	　	　	
	上敷	〃	1枚	　	　	
	地絣	〃	1枚	　	　	
	指揮者台	〃	一式	　	指揮者用譜面台共
	
	譜面台	〃	1台	　	　	
	舞台用机	〃	1脚	　	　	
	舞台用姿見	〃	1台	　	　	
	司会台	〃	1台	　	　	
	人形立て	〃	1台	　	　	
	箱足	〃	1個	　	　	
	中足・高足	〃	1脚	　	　	
	高座用座布団	〃	1枚	　	　	
	めくり台	〃	1台	　	　	
	舞台用ホワイトボード	〃	1台	　	　	
	オーケストラ用イス	〃	1脚	　	　	
照明附属設備	アッパーホリゾントライト	大ホール	一式	　	　	
	ロアホリゾントライト	〃	一式	　	　	
	フットライト	〃	一式	　	　	
	花道フットライト	〃	一式	　	上手・下手各	
	調光装置	〃	一式	　	ボーダーライト含む。
	
	シーリングライト	〃	1セット	　	8台(6セット48台まで)
	
	フロントサイドライト	〃	一式	　	　	
	センターピンスポットライト	〃	1台	　	クセノン2KW
	
	天井反射板照明	〃	一式	　	ハロゲンランプ	
	タワースタンド	〃	1台	　	　	
	ムービングスポットライト	〃	1台	　	操作卓は含まない。
	
	カラースクローラー	〃	1台	　	操作卓は含まない。
	
	アッパーホリゾントライト	小ホール	一式	　	　	
	ロアホリゾントライト	〃	一式	　	　	
	フットライト	〃	一式	　	　	
	調光装置	〃	一式	　	ボーダーライト含む。
	
	シーリングライト	〃	1セット	　	8台(2セット16台まで)
	
	フロントサイドライト	〃	一式	　	　	
	センターピンスポットライト
	〃	1台	　	クセノン0.7KW	
	天井反射板照明	〃	一式	　	ハロゲンランプ	
	カッター付スポットライト	大ホール
小ホール
	1台	　	　	
	スポットライト	〃	1台	　	1.5KW	
	スポットライト	〃	1台	　	1KW	
	スポットライト	〃	1台	　	0.5KW	
	トーメンタルライト	〃	一式	　	　	
	ストリップライト	〃	1基	　	　	
	スタンド	〃	1台	　	　	
	エフェクトプロジェクター	〃	1台	　	　	
	エフェクトマシン	〃	1台	　	　	
	ドラムマシン	〃	1台	　	　	
	波のエフェクト	〃	1台	　	　	
	先玉	〃	1個	　	　	
	スライドキャリア	〃	1台	　	　	
	ミラーボール	〃	1台	　	　	
	マルチストロボ	〃	1台	　	　	
	効果用ディスク	〃	1枚	　	　	
	スモークマシン	〃	1台	　	ファン付　発煙剤は含まない。
	
	シンプルライト	〃	1台	　	ハロゲン0.5KW	
	ミニブルートライト	〃	1台	　	ハロゲン0.5KW×2
	
	効果用マシン	〃	1台	　	　	
	ムービング操作卓	〃	1台	　	　	
音響附属設備	拡声装置	大ホール	一式	　	陰マイク付	
	拡声装置	小ホール	一式	　	陰マイク付	
	3点吊マイク装置	大ホール
小ホール
	一式	　	マイク付	
	エレベーターマイク装置	〃	1基	　	マイク付	
	CDプレーヤー	〃	1台	　	　	
	MDプレーヤー	〃	1台	　	　	
	カセットテープレコーダー	〃	1台	　	　	
	効果用スピーカー	〃	1台	　	　	
	コンデンサーマイク	〃	1本	　	　	
	エアーモニターマイク	〃	一式	　	　	
	アナウンスフェーダー	〃	1台	　	　	
	マッチングボックス	〃	1台	　	　	
	エコー装置	〃	一式	　	　	
	ダイナミックマイク	　	1本	　	　	
	ワイヤレスマイク	　	1本	　	　	
	マイクスタンド	　	1本	　	　	
	ラック式放送アンプ	大会議室
第1展示室
	一式	　	　	
	レクチャーアンプ	　	一式	　	　	
映写設備	ビデオプロジェクター	　	一式	　	　	
楽器	フルコンサートピアノ	大ホール
小ホール	1台	　	調律料は含まない。	
	フルコンサートピアノ	大ホール
小ホール	1台	　	〃	
	セミコンサートピアノ	〃	1台	　	〃	
	セミコンサートピアノ	〃	1台	　	〃	
	アップライトピアノ	リハーサル室・第3練習室	1台	　	〃	
その他	持込器具	　	1KW	　	1KW未満は1KWとする。
	
	展示パネル	　	1枚	　	　	
	展示用照明塔	　	1台	　	　	
	パネル用ライト	　	1本	　	　	
	薄縁式畳	　	1畳	　	　	
	ついたて	　	1対