様式第4号その2(第5条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

利用料金承認申請書

　伊勢崎市文化会館条例第17条第2項の規定により、次のとおり赤堀芸術文化プラザの利用料金を(決定・変更)したいので、承認を求めます。
(1)ホール及び展示コーナー
時間区分

利用区分	午前	午後	夜間	全日	
	午前9時から正午まで	午後1時から午後5時まで	午後6時から午後10時まで	午前9時から午後10時まで	
ホール	平日	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	
舞台のみ	平日	　	　	　	　	
	休日等	　	　	　	　	
展示コーナー	　	　	　	　	
(2)附属設備
名称	単位	利用料金	摘要	
ピアノ	1台	　	　	
音響	一式	　	　	
照明	一式	　	　	
冷暖房	　	ホールのみ