様式第6号(第6条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
利用料金減免申請書
　(宛先)　　　　指定管理者
郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり　　　　　　　利用料金の減免を受けたいので申請します。
(単位：　円)
利用日時	　	
行事名	　	
減免理由	　	利用料金	減免後の利用料金	
利用施設名	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	小計	　	　	
附属設備	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	小計	　	　	
合計