様式第1号その3(第2条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
　　年　　月　　日　　

利用許可申請書

　(宛先)境総合文化センター指定管理者
郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり利用したいので申請します。
利用日付	利用区分	行事名	利用施設	利用料金(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(利用目的)	小計	　	
	附属設備利用料金	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
入場料の有無	有・無	　	　	
入場料金	(最高)　　　　　　　円	　	　	
予定入場者数	人	冷暖房利用料金	　	
営利目的の有無	有・無	合計	　	
※太枠の中は、記入しないでください。