様式第3号その2(第3条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
年　　月　　日　
利用許可書

郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり赤堀芸術文化プラザの利用を許可します。
利用施設名	ホール　　　(楽屋1　楽屋2　控室)
ステージのみ　　　　　
展示コーナー　　　　　	
利用日時	年　　　月　　　日(　　　曜日)午

年　　　月　　　日(　　　曜日)午	前
後
前
後	時　　　分から

時　　　分まで	
行事名	　	集合予定人員	人　	
行事内容	　	
	開演(開始)	時　　分　	終演(終了)	時　　分　	
入場料等	　有料(　　円　　円　　円)会員制　　無料	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	電話	(　　　　)	
基本利用料金	円	許可印	　	
附属設備利用料金	円			
入場料等割増料	円			
営利行為割増料　50／100	円	　	
時間超過割増料　50／100	円	　	
市外割増料　　　30／100	円	　	
利用料金	円	　	
備考