様式第3号その3(第3条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

利用許可書

郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり境総合文化センターの利用を許可します。
利用日付	利用区分	行事名	利用施設	利用料金(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(利用目的)	許可印	　	小計	　	
			附属設備利用料金	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
入場料の有無	有　　・　　無	　	　	
入場料金	(最高) 　　　　　　　円	　	　	
予定入場者数	人	冷暖房利用料金	　	
営利目的の有無	有　　・　　無	合計