様式第10号(第8条関係)

利用取消許可申請書

年　　月　　日　　　

　(宛先)　　　　指定管理者

郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり　　　　　　　の利用について取り消したいので次のとおり申請します。
利用許可日	年　　月　　日	利用許可番号	　	
取消しの理由	　	
※利用許可書を添付してください。