様式第11号(第8条関係)

利用取消許可書

(　　年　　月　　日申請)

郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり　　　　　　　の利用の取消しを許可します。
利用許可日	年　　月　　日	利用許可番号	　	
取消しの理由	　	

年　　月　　日

指定管理者　　　　　　　　　　　　　印