様式第13号(第9条関係)

利用料金還付	決定
却下	通知書	
(　　年　　月　　日申請)

郵便番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり　　　　　　　の利用料金の還付を決定・却下しましたので通知します。
行事名	　	
利用日時	　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　日間)	
利用施設名	　	利用許可番号	　	
利用許可　年月日	円	納付年月日	年　　月　　日	
還付申請額	円	申請理由	　	
還付内容	　	区分	金額	
	　	既納利用料金	　	
	　	還付率	　	
	　	還付額	　	

年　　月　　日　

指定管理者　　　　　　　　　　　　　　印