様式第4号(第4条関係)

特定建築物報告書

年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

(特定建築物の建築主等)　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第53条第3項の規定により、関係図書を添えて報告します。	
1　特定建築物の建築又は維持保全をする者の住所氏名	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
2　設計者又は施工者等の住所氏名	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
3　敷地の地名地番	伊勢崎市	
4　特定建築物の概要	用途	　	階数	　	
	延べ面積	　	構造	　	
5　確認年月日・番号	　	
6　報告事項	　	
※受付欄	※決裁欄	
　	　	
注　※印のある欄は、記入しないでください。