様式第7号(第6条関係)
変更認定申請書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

認定建築主等　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第18条第1項の規定により、計画の変更について認定を申請します。

　　1　変更前の認定年月日・番号　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号
　　2　特定建築物の位置
　　　　　伊勢崎市
　　3　特定建築物の概要
　　　(1)　用途
　　　(2)　構造
　　　(3)　階数
　　　(4)　延べ面積　　　　　　m2
　　　(5)　確認年月日・番号　　　　年　　月　　日　　第　　　　号
　　4　変更の理由

　　5　変更の内容

　　6　同法第18条第2項において準用する同法第17条第4項の規定による適合通知を受ける申出の有無(有・無)

※受付欄	※変更認定番号欄	※決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	　	
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
注　1　正本1部及び副本1部を提出してください。
　　2　認定通知書を添付してください。
　　3　※印のある欄は、記入しないでください。