様式第10号(第8条関係)

取下げ届

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

届出人　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号で提出した認定申請書を取り下げたいので、伊勢崎市高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行細則第8条の規定により届け出ます。	
1　建築主等住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
2　代理者住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
3　設計者住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
4　特定建築物の位置	伊勢崎市	
5　特定建築物の用途	　	
6　構造、規模及び延べ面積	　　　　　　造　　　　　　階建て　　　　　　　m2	
7　取下げの理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
※
　上記届出を受理しました。
　　　　　年　　　月　　　日
伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　印	
注　1　正本1部及び副本1部を提出してください。
　　2　※印のある欄は、記入しないでください。