様式第11号(第9条関係)

取りやめ届
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

認定事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次の認定建築物の事業を取りやめたので、伊勢崎市高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行細則第9条の規定により届け出ます。	
1　認定事業者住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
2　設計者又は施工者等住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
3　認定建築物の位置	伊勢崎市	
4　認定建築物の概要	用途	　	階数	　	
	延べ面積	　	構造	　	
5　認定年月日・番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
6　取りやめの理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
※
　上記届出を受理しました。
　　　　　年　　　月　　　日
伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　　印	
注　1　正本1部及び副本1部を提出してください。
　　2　認定通知書等を添付してください。
　　3　※印のある欄は、記入しないでください。