様式第12号(第10条関係)

認定建築物報告書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

認定建築主等　氏名　　　　　　　　　　　　　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第53条第4項の規定により、次のとおり関係図書を添えて報告します。	
1　認定事業者住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
2	設計者又は施工者等の住所氏名	住所	
		氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
3　認定建築物の位置	伊勢崎市	
4　認定建築物の概要	用途	　	階数	　	
	延べ面積	　	構造	　	
5　認定年月日・番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　　　号	
6　報告事項	　	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
※
　上記届出を受理しました。
　　　　　年　　月　　日
伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　　印	
注　1　正本1部及び副本1部を提出してください。
　　2　※印のある欄は、記入しないでください。