様式第15号(第13条関係)

既存特定建築物の特例認定申請書

年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第23条の規定により、次のとおり認定申請します。	
1　建築主住所氏名	住所	
	氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
2	設計者又は施工者等の住所氏名	住所	
		氏名
電話　　　(　　　)　　　　　　	
3　特定建築物の位置	　	
4　用途地域	　	6　その他の地域	　	
5　防火・準防火地域	　			
7　特定建築物の概要	用途	　	
	構造	　	階数	　	
	建築面積	　	延べ面積	　	
8	建築物の確認年月日・番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
9	昇降機の確認年月日・番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
10　免除規定	　	
11　備考	　	
※受付欄	　	
注　1　正本1部及び副本1部を提出してください。
　　2　※印のある欄は、記入しないでください。