様式第5号(第5条関係)

特定建築物計画通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　伊勢崎市建築主事　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第17条第5項の規定により、同条第4項の申出に係る特定建築物の建築の計画を別添のとおり通知します。

　　　　　申請者の住所及び氏名