様式第8号(第6条関係)
変更認定通知書
認定番号　　第　　　　　　号
認定年月日　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第18条第1項の規定に基づき、次のとおり計画の変更を認定しましたので通知します。

　1　申請年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　特定建築物の位置
　　　　伊勢崎市
　3　特定建築物の概要
　　(1)　用途
　　(2)　構造
　　(3)　階数
　　(4)　延べ面積
　※(5)　確認番号　　　第　　　　　　　　　　号
　　　　　確認年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　建築主事の氏名
　4　備考

　注　※は、この変更認定に係る建築物又はその部分が同法第18条第2項において準用する同法第17条第4項の規定により適合通知を受けた場合に記入します。