様式第16号(第13条関係)

既存特定建築物の特例認定通知書
認定番号　　第　　　　　　号
認定年月日　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印　

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第23条の規定による認定をしたので通知します。

　1　申請年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　申請者　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　 氏名

　3　特定建築物の位置

　4　特定建築物の概要
　　(1)　用途
　　(2)　構造
　　(3)　階数
　　(4)　建築面積
　　(5)　延べ面積
　5　建築確認年月日・番号　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号
　6　昇降機確認年月日・番号　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号
　7　免除規定

　8　備考