様式第１９号（第７条関係）

有害物質使用特定施設使用廃止通知書

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　有害物質使用特定施設の使用が廃止されたので、土壌汚染対策法第3条第3項の規定に基づき、次のとおり通知します。なお、この通知をもって同条第１項本文の規定により、土壌の特定有害物質による汚染の状況について、指定調査機関に調査させて、その結果を報告する義務を負います。

　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

１　有害物質使用特定施設の種類

２　有害物質使用特定施設の設置場所

３　有害物質使用特定施設の廃止年月日

４　特定有害物質の種類

５　工場又は事業場の名称

６　当該工場又は事業場の敷地であった土地の所在地

７　報告期限

８　通知の理由

９　その他

教示
１　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、伊勢崎市を被告として（訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　正当な理由があるときは、上記１及び２の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。