様式第15号(第5条関係)

特定建設作業改善勧告書

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　振動規制法第15条第1項の規定に基づき、次のとおり改善を勧告します。

　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

1　勧告の区分

2　勧告の内容

3　改善の期限

4　勧告の理由

5　その他