様式第1号(第2条関係)

　　年　　月　　日

特定計量器定期検査申請書

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり、特定計量器の定期検査を受けたいので、申請します。
特定計量器の種類	数量	手数料	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
※　法人等にあっては、申請者欄には所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。