様式第2号(第4条関係)

　　年　　月　　日

特定計量器定期検査手数料減免申請書

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり、手数料の減免を受けたいので、申請します。
減免事項	　	
減免額	　	
減免を申請する理由	　	
備考	　	
※　法人等にあっては、申請者欄には所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。