様式第3号(第4条関係)

　　年　　月　　日

特定計量器定期検査手数料減免承認書

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印

　次のとおり、手数料の減免を承認します。
減免事項	　	
減免額	　	
備考