様式第1号(第3条関係)
景観事前相談書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
(行為者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　伊勢崎市景観まちづくり条例第11条の規定により、次のとおり提出します。
相談者住所・氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
行為の場所	　伊勢崎市	
行為の制限に関する事項の構造区分	土地利用	□　市街地景観　　　　　　　□　田園景観	
	軸	□　歴史と文化の景観軸　　　□　骨格道路景観軸	
	拠点	□　歴史と文化の景観拠点　　□　交通の景観拠点	
	景観重点区域	□　名称(　　　　　　　　　　　)景観重点区域	
行為の期間	着手予定日　　　　　年　　月　　日　～　完了予定日　　　　年　　月　　日	
行為の種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転
□外観の変更(修繕・模様替)　□色彩の変更	
	□工作物(建築物を除く。)	□新設　□増築　□改築　□移転
□外観の変更(修繕・模様替)　□色彩の変更	
	□土地の区画形質の変更	区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
景観形成の見地から配慮しようとする事項及びその期待される効果	形態・意匠	　	
	色彩	　	
	敷地・外構	　	
	緑化	　	
	開発行為	　	
計画の概要	計画している建築物又は工作物	
敷地面積	m2	　	届出部分	既存部分	合計	
建蔽率	％	延べ床面積	m2	m2	m2	
容積率	％	建築・建設面積	m2	m2	m2	
工作物の数	　	高さ	m　	m　	m　	
建築物等の用途	　	構造	造　　　　　階	
都市計画	□　用途地域(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　特別用途地区　　□　特定用途制限地域	
添付資料	□　位置図　　□　配置図　　　□　平面図
□　立面図　　□　緑化計画図　□　その他市長が必要があると認めたもの	
※処理欄
(記入しないでください。)	□　指導なし　　□　指導に関する通知書あり