様式第3号(第4条関係)
景観計画区域における行為変更届出書

年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長
(行為者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　景観法第16条第2項の規定により、届出事項の変更について、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
行為の場所	伊勢崎市	
行為の制限に関する事項の構造区分	土地利用	□　市街地景観　　　　　　　□　田園景観	
	軸	□　歴史と文化の景観軸　　　□　骨格道路景観軸	
	拠点	□　歴史と文化の景観拠点　　□　交通の景観拠点	
	景観重点区域	□　名称(　　　　　　　　　　)　景観重点区域	
景観重点区域	名称　(　　　　　　　　　　　　　　　)景観重点区域	
当初の届出年月日	　　　　年　　　月　　　日	
変更の内容	(変更前)	
	(変更後)	
変更部分に係る行為の着手予定日	年　　月　　日	
変更部分に係る行為の完了予定日	年　　月　　日	
※処理欄
(記入しないでください。)