様式第4号(第5条関係)
景観計画区域における行為通知書
(新規・変更)
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
(通知者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　景観法第16条第5項の規定により、関係図書を添えて次のとおり通知します。
設計者住所・氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
施工者住所・氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
行為の場所	伊勢崎市	
行為の制限に関する事項の構造区分	土地利用	□　市街地景観　　　　　　　□　田園景観	
	軸	□　歴史と文化の景観軸　　　□　骨格道路景観軸	
	拠点	□　歴史と文化の景観拠点　　□　交通の景観拠点	
	景観重点区域	□　名称(　　　　　　　　　　　)景観重点区域	
行為の期間	着手予定日　　　　年　　月　　日　～　完了予定日　　　　年　　月　　日	
行為の種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転
□外観の変更(修繕・模様替)　□色彩の変更	
	□工作物(建築物を除く。)	□新設　□増築　□改築　□移転
□外観の変更(修繕・模様替)　□色彩の変更	
	□土地の区画形質の変更	区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
設計の概要	計画している建築物又は工作物	
敷地面積	m2	　	届出部分	既存部分	合計	
建蔽率	％	延べ床面積	m2	m2	m2	
容積率	％	建築・建設面積	m2	m2	m2	
工作物の数	　	高さ	m　	m　	m　	
建築物等の用途	　	構造	造　　　　　階	
建築物等の意匠	
　	基調になるもの	強調として用いるもの	
壁面の色彩	　	　	
壁面の材料	　	　	
屋根の色彩	　	屋外広告物	□　有　　　□　無	
屋根の材料	　	その他	　	
※処理欄
(記入しないでください。)	　	
　備考　
　　1　通知書は、正副2通提出してください。
　　2　壁面及び屋根の色彩欄については、マンセル値で記入してください。
　　3　伊勢崎市景観まちづくり条例施行規則の別表に掲げる図書を添付してください。　
　　4　「基調になるもの」とは、建築物の壁面(外壁・外装)等、対象物全体の大きな割合を占めるものをいいます。また「強調として用いるもの」とは、窓枠、外階段、柱、テント等、小面積で配し、まちなみに彩りを与えるものをいいます。強調として用いるものが基調になるものと面積比が近い場合は基調となるものが2つとし、両方を記入してください。