様式第11号(第13条関係)
景観重要建造物現状変更許可申請書
年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所所在地、名称及び代表者の氏名	
　景観法第22条第1項の規定により、景観重要建造物の現状変更の許可の申請をします。
建造物の名称	　	
指定番号及び指定の年月日	　　　　　指定第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
所在地	伊勢崎市	
所有者の住所及び氏名	住所
氏名	
行為の種類、場所、設計又は施工方法	別紙のとおり	
行為の着手及び完了予定日	着手予定日　　　　　　　　　　完了予定日
　　　　　年　　月　　日～　　　　　　　年　　月　　日	
現状変更を必要とする理由	　	
備考	　	

添付書類	※処理欄(記入しないでください。)	
□当該行為の設計仕様書及び設計図
□当該景観重要建造物の敷地及び位置並びに当該敷地周辺の状況を示す縮尺2,500分の1以上の図面
□当該景観重要建造物及び当該行為をしようとする箇所の写真
□申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の意見書	　	
　備考　申請書は、正副2通提出してください。
別紙
行為の種類	【建築物】　□増築　　□改築　　□移転　　□除却　　□修繕　　□模様替　　□色彩の変更

【工作物】　□増築　　□改築　　□移転　　□除却　　□修繕　　□模様替　　□色彩の変更	
設計又は施工方法	変更場所	現状	変更の内容	素材・仕上げ等