様式第14号(第14条関係)

景観重要建造物状況点検結果報告書

年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
(所有者又は管理者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所所在地、名称及び代表者の氏名	
　伊勢崎市景観まちづくり条例第24条第1項第3号の規定により景観重要建造物の状況について点検しましたので、その結果を次のとおり報告します。
建造物の名称	　	
指定番号	　指定第　　　　　号	
指定の年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
所在地	伊勢崎市	
所有者の住所及び氏名	住所
氏名	
点検の結果	　	

※処理欄
(記入しないでください。)