様式第16号(第17条関係)

景観重要建造物所有者変更届出書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
(届出者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所所在地、名称及び代表者の氏名	
　景観法第43条の規定により、景観重要建造物の所有者を変更したので次のとおり届け出ます。
建造物の名称	　	
指定番号	　指定第　　　　　号	
指定の年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
所在地	伊勢崎市	
新所有者の住所及び氏名	住所
氏名	
旧所有者の住所及び氏名	住所
氏名