様式第19号(第21条関係)
景観重要樹木現状変更許可申請書
年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所所在地、名称及び代表者の氏名	
　景観法第31条第1項の規定により、景観重要樹木の現状変更の許可の申請をします。
樹木の樹種	　	
指定番号及び指定の年月日	　　　　　指定第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
所在地	伊勢崎市	
所有者の住所及び氏名	住所
氏名	
行為の種類、場所、設計又は施工方法	別紙のとおり	
行為の着手及び完了予定日	着手予定日　　　　　　　　　　　完了予定日
　　　　　年　　月　　日～　　　　　　　　年　　月　　日	
現状変更を必要とする理由	　	
備考	　	

添付書類	※処理欄(記入しないでください。)	
□当該行為の施工方法を明らかにする図面
□当該景観重要樹木の位置及び周辺の状況を示す縮尺2,500分の1以上の図面
□当該景観重要樹木及び当該行為をしようとする箇所の写真
□申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の意見書	　	
　備考　申請書は、正副2通提出してください。
　別紙
行為の種類	□伐採　　　　□移植　　	
施工方法	変更場所	現状	変更の内容