様式第12号(第13条関係)

景観重要建造物現状変更許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった景観重要建造物の現状変更について、景観法第22条第1項の規定により許可したので通知します。
建造物の名称	　	
指定番号	　指定第　　　　　号	
指定の年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
許可に係る現状変更の内容	　別紙のとおり	
付記