附則様式(附則第4項関係)
屋外広告物経過措置認定申請書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　―　　　　　　　　　　　
　伊勢崎市屋外広告物条例附則第3項の規定による認定を受けたいので申請します。	
1　広告物等の種類	　	
2　表示(設置)個(枚)数	
個(枚)	3　表示(設置)面積	m2　
(　　m×　　m×　　面)	
4　表示(設置)場所
(町名地番)	伊勢崎市	
5　許可年月日	年　　月　　日　	6　許可番号	　	
7　表示(設置)の始期	年　　月　　日　	8　設置工事費の概算額	円　	
9　添付書類	広告物等の形状、色彩及び意匠を知り得るカラー写真	
※確認の条件	　	※受付印欄	
※確認番号	第　　　　　　　　号		
※上記については、承認します。

　　　年　　　月　　　日

伊勢崎市長　　　　印　　		
　注
　　1　申請者は、確認を受けようとする広告物等の法的な責任者及び義務者となるので、原則として広告主が申請すること。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。