様式第2号(第3条、第11条関係)
屋外広告物許可申請書(短期の広告物用)
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　
　 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 電話(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　　	
　伊勢崎市屋外広告物条例	第7条第1項
第11条第4項	の規定により、次のとおり表示(設置)した	
いので許可してください。	
1　広告物等の種類	・はり紙　　・はり札等　　・立看板等　　・広告旗　　・広告幕
・アドバルーン　　(いずれかを○で囲むこと。)	
2　表示(設置)個(枚)数	　　　　個(枚)	3　表示(設置)1個(枚)の面積	　　　　　m2(　　m×　　m)	
4　表示(設置)場所	伊勢崎市	
5　表示(設置)期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　箇月間	
6　施工者の住所及び氏名	　	
7　道路占用許可	年　　月　　日
第　　　　　号	8　工作物確認
(高さ4m超)	要・不要	
9　添付書類	(1)　はり紙の場合は、はり紙1枚
(2)　はり札等、立看板等、広告旗、広告幕又はアドバルーンの場合は、①形状、材料、構造、色彩、意匠及び面積を明らかにした図面　②表示場所とその付近の見取図　③他人の土地、建物等に表示する場合は、使用承諾書	
※許可の期間	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　
箇月間　　	※許可・確認印欄	
※手数料	　　　　　　　　　　　　円		
※許可の条件	　		
※受付	　　　　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　号		
　注
　　1　申請者は、許可を受けようとする広告物等の法的な責任者及び義務者となるので、原則として広告主が申請すること。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。