様式第11号(第9条、第12条関係)
屋外広告物表示(設置)届出書(短期の広告物用)
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 電話(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　　　	
　伊勢崎市屋外広告物条例	第9条第5項
第11条第7項	の規定により、次のとおり表示(設置)した	
いので届け出ます。	
1　広告物等の種類	・はり紙　　・はり札等　　・立看板等　　・広告旗　　・広告幕
・アドバルーン　　(いずれかを○で囲むこと。)	
2　表示(設置)個(枚)数	　　　　個(枚)	3　表示(設置)1個(枚)の面積	　　　　　m2(　　m×　　m)	
4　表示(設置)場所	伊勢崎市	
5　表示(設置)期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　日間	
6　施工者の住所及び氏名	　	
7　道路占用許可	年　　月　　日
第　　　　　号	8　工作物確認
(高さ4m超)	要・不要	
9　添付書類	(1)　はり紙の場合は、はり紙1枚
(2)　はり札等、立看板等、広告旗、広告幕又はアドバルーンの場合は、①形状、材料、構造、色彩、意匠及び面積を明らかにした図面　②表示場所とその付近の見取図　③他人の土地、建物等に表示する場合は、使用承諾書	
※受付	年　　月　　日
第　　　　　号	※届出済印欄	
※届出の条件	　		
　注
　　1　届出者は、届出しようとする広告物等の法的な責任者及び義務者となるので、原則として広告主が届出を行うこと。
　　2　表示(設置)期間は、原則として、許可期間に準ずるものとする。ただし、伊勢崎市屋外広告物条例第11条第3項第10号に規定する政治団体の場合は、4月以内とする。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。